Inscription « * » indique les champs nécessaires Renseignements personnelsPrénom Nom Adresse courriel* Téléphone*Renseignements professionnelsNuméro de permis : Quel est votre rôle ?*Quel est votre rôle ?BénévoleChercheurCoordonnateur de milieu de vieEmployé du Phare, Enfants et FamillesEnseignantFamille/parent/fratrieGestionnairePatientProfessionnel de la santéTravailleur socialAutreQuelle est votre désignation professionnelle ?*Quelle est votre désignation professionnelle ?BénévoleConseiller spirituelDiététiste / NutritionnisteÉducatrice, éducateur spécialiséErgothérapeuteInfirmière, infirmierInfirmière, infirmier auxilliaireMédecinParent / FamillePharmacienne, PharmacienPhysiothérapeutePréposée, préposée aux bénéficiairesPsychologueTravailleur socialAutrePréciser* Quel est votre lieu de pratique ?*Quel est votre lieu de pratique ?Association professionnelleDomicileÉtablissement de santéLe Phare, Enfants et FamillesMaison de soins palliatifsOrganisme à but non lucratif (OBNL)AutrePréciser* Quels est la région ou le territoire que vous desservez par le mandat de votre organisation*Quels est la région ou le territoire que vous desservez par le mandat de votre organisationQuébecAutres provinces canadiennesInternationalVeuillez préciser*Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricie et Centre-du-QuébecMontérégieMontréalNord-du-QuébecNunavikOutaouaisSaguenay – Lac-Saint-JeanTerres-Cries-de-la-Baie-JamesVeuillez préciser*AlbertaColombie-BritanniqueÎle-du-Prince-EdouardManitobaNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseOntarioSaskatchewanTerre-Neuve-et-LabradorNunavutYukonTerritoires du Nord-OuestVeuillez préciser* J’ai lu et accepté les conditions* J’ai lu et accepté les conditions de l’avis juridique
